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經(jīng)內(nèi)鏡下十二指腸括約肌括約肌小切開(mEST)聯(lián)合內(nèi)鏡下括約肌大球囊擴張術(shù)(EPLBD)在老年患者膽總管多發(fā)巨大結(jié)石診療中的安全性和有效性。mEST+EPLBD診療老年膽總管多發(fā)巨大結(jié)石，療效確切，可有效縮短取石時間，有效減少機械碎石的使用率，從而減少結(jié)石復(fù)發(fā)幾率，同時該方法不增加EＲCP術(shù)后并發(fā)癥，是一種安全、有效的老年膽總管巨大多發(fā)結(jié)石微創(chuàng)診療方法。采用mEST(切開的長度不超過十二指腸壁上膽總管壓跡的1/3)后，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下把柱狀球囊導(dǎo)管插至主括約肌及膽總管內(nèi)，使球囊中部恰好在括約肌部位，連接帶壓力表的注射器并注入稀釋的造影劑，根據(jù)所需要的擴張直徑(12～18mm)對應(yīng)的壓力逐漸緩慢加壓，至X線X線下觀察球囊腰部狹窄段逐漸消失，擴張直徑根據(jù)膽管直徑而定，擴張球囊直徑≤膽總管下段直徑，持續(xù)時間約2min，采用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，取石球囊清理膽管，根據(jù)需要放置鼻膽引流管。取石球囊與內(nèi)窺鏡配合使用，用于內(nèi)窺鏡膽道取石，在操作同時可提供通道供導(dǎo)絲插入和注入造影劑。四川取石球囊型號直徑

膽總管結(jié)石的傳統(tǒng)診療主要有開腹、腹腔鏡下膽管切開取石及EＲCP的經(jīng)括約肌取石。內(nèi)鏡診療相對于外科而言，即使在膽管結(jié)石并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎、被傳染性休克等緊急狀況下也能在短時間內(nèi)以微小的創(chuàng)傷、較少的人力解決問題。鑒于其優(yōu)勢，ERCP括約肌切開取石已被普遍認為是膽管結(jié)石診療的首當其沖診療方法。經(jīng)典的ERCP取石方法為內(nèi)鏡下十二指腸括約肌括約肌切開取石，對于一些較大結(jié)石的患者，由于出口不能完全暢通，造成結(jié)石取出失敗，常需要機械碎石，然而機械碎石技術(shù)要求高且耗時長。綜上所述，mEST+EPLBD相對于單純EST而言，在膽總管多發(fā)、巨大結(jié)石診療中取石療效相當，但可明顯減少EＲCP術(shù)中機械碎石使用率，縮短手術(shù)時間，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率，是一種安全、有效、值得推廣應(yīng)用的微創(chuàng)診療技術(shù)。隨著我國老齡化的進一步加速，老年患者具有伴發(fā)疾病多、多臟器功能不全、耐受性差等因素，故mEST+EPLBD尤其適用于老年多發(fā)大結(jié)石患者的臨床應(yīng)用。海南ercp用取石球囊取石球囊擁有在充盈后可以緊貼膽管壁的特性，可以保證球囊能夠取出其下方的所有結(jié)石。

對于膽總管下端漸進性狹窄的大結(jié)石患者，采用EST小切口聯(lián)合大球囊擴張術(shù)取石，認為其能有效擴張膽管狹窄及括約肌開口，大部分患者在取出結(jié)石時不需要使用機械碎石。明對于合并有括約肌旁憩室的膽總管結(jié)石患者進行EST小切口聯(lián)合大球囊擴張是可行的。由于行EST小切開共同通道后使得膽管胰管相互分離，后進行球囊擴張時既能使膽管開口擴張的更加充分，又能避免因球囊壓迫胰管及周圍組織導(dǎo)致胰腺組織充血、水腫，引起胰腺炎的發(fā)生。對于括約肌開口異常及肝硬化患者行括約肌小切開可減少出血及穿孔的風險同時又能保留括約肌的功能，特別適用于需行膽總管取石合并凝血功能異常及括約肌開口異常的年輕患者；因此，對于膽總管下端狹窄、合并括約肌開口異常等膽總管結(jié)石患者應(yīng)考慮行EST小切口聯(lián)合球囊擴張術(shù)診療膽總管結(jié)石。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是目前診療腎結(jié)石的有效手段。傳統(tǒng)的PCNL由于建立通道較大，容易損傷腎葉間血管或撕裂腎盞頸而導(dǎo)致大出血，尤其是腎積水不明顯者。MPCNL創(chuàng)傷小、操作相對簡單、對腎實質(zhì)的創(chuàng)傷相對小，術(shù)中出血少、無嚴重并發(fā)癥，術(shù)中結(jié)石清干凈率高，而得到了臨床上的普遍認同和應(yīng)用。MPCNL術(shù)中，穿刺通道的選擇是成功的關(guān)鍵。中組腎盞穿刺較為安全且被較多使用，但中組腎盞進入上下盞常要求各組腎盞之間的夾角＞80°，否則難以取盡結(jié)石。而經(jīng)上盞入路手術(shù)，能夠經(jīng)上盞沿著腎臟的縱軸順利進入中盞、下盞、腎盂和輸尿管上段，可以減少多通道的穿刺和提高結(jié)石清干凈率。穿刺前仔細閱讀腎臟CT片明確穿刺途徑，選擇第11、12肋間穿刺點，術(shù)中在超聲實時監(jiān)視下穿刺，可以避免損傷胸膜、肺、肝脾和腸管。取石球囊采用進口天然乳膠材料，抗爆破力高，三級變徑設(shè)計，適應(yīng)術(shù)中不同解剖結(jié)構(gòu)及診療。

ERCP下EST與EPBD取石術(shù)逐漸成為臨床上診療膽總管結(jié)石的重要方式，但EST與EPBD手術(shù)方式各有優(yōu)勢，國內(nèi)外關(guān)于EST與EPBD的研究結(jié)果尚不統(tǒng)一，同時大多研究所選取的病例資料其手術(shù)操作者均不是同一操作者，由于手術(shù)者的操作水平對術(shù)中及術(shù)后影響較大。因此本文選取由同一操作者操作的病例資料來加強對EST及EPBD的臨床療效進行大樣本量的對比研究，為臨床更好開展和應(yīng)用EST和EPBD技術(shù)提供更多理論依據(jù)，更好指導(dǎo)臨床醫(yī)師選擇和應(yīng)用EST及EPBD，減少相應(yīng)術(shù)后并發(fā)癥和減輕病人痛苦及負擔。取石球囊操作簡單，不易出血。天津天然膠乳取石球囊

取石球囊不能用于有上消化道急性炎癥、潰瘍的人群。四川取石球囊型號直徑

采用ERCP取石網(wǎng)籃進行LCBDE，靈感來自于ERCP手術(shù)，螺旋網(wǎng)籃是ERCP特殊取石網(wǎng)籃，用于LCBDE取得了意想不到的效果。膽總管切開后首先使用COOK螺旋網(wǎng)籃進行取石，因螺旋網(wǎng)籃撐開時張力較大，對膽總管有支撐作用，同時網(wǎng)籃的螺旋上行設(shè)計有利于結(jié)石進入網(wǎng)籃內(nèi)，從而使取石成功效率大概率提高，一次取凈結(jié)石的幾率極高，一般兩次均可取凈結(jié)石。不只簡化了手術(shù)操作，降低了手術(shù)難度，縮短了手術(shù)時間，對多發(fā)性膽管結(jié)石處理更加容易，常常能做到一網(wǎng)打盡，因網(wǎng)籃存在彈性，故手術(shù)操作時不容易損傷膽總管。本組21例ERCP特殊螺旋網(wǎng)籃進行LCBDE，17例一次取凈結(jié)石，3例二次取凈結(jié)石，只1例加用膽道鏡四角網(wǎng)籃取石，螺旋網(wǎng)籃取石時間長135s，大概率節(jié)省了手術(shù)時間，簡化手術(shù)方式，我們認為COOK螺旋網(wǎng)籃在LCBDE中具有較高的臨床應(yīng)用價值，值得推廣應(yīng)用。四川取石球囊型號直徑

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